Лактоза и лактаза. Хотя в официальной медицине нет такого термина - «непереносимость молока», - его нередко используют в быту, когда хотят описать некоторые проблемы с пищеварением. Обычно так называют неприятные ощущения, возникающие после приема молока: боли в животе, метеоризм, жидкий стул или просто дискомфорт. Эти проблемы нередко встречаются у грудничков, и часто бывают связаны с непереносимостью лактозы. Лактоза - это молочный сахар, составляющий около 99% всех углеводов любого молока, в том числе и женского. Лактоза придает молоку сладкий вкус и является основным источником глюкозы, поставляющей энергию, а галактоза необходима для формирования центральной нервной системы и сетчатки глаза. В желудочно-кишечном тракте фермент лактаза (вырабатывается энтероцитами - клетками слизистой оболочки тонкой кишки) расщепляет лактозу на глюкозу и галактозу, а затем эти моносахара всасываются. Однако грудной ребенок получает так много лактозы, что даже у здоровых детей до 3 месяцев она расщепляется не полностью. В нерасщепленном (непереваренном) виде она поступает в толстую кишку и там становится питательной средой для полезных молочнокислых бактерий (бифидобактерий, лактобактерий, лактозоположительной кишечной палочки). Эти бактерии расщепляют лактозу на газы, воду и короткоцепочные жирные кислоты (отсюда и кислый запах стула у грудных детей). Данные кислоты важны для регуляции перистальтики (сокращений) кишечника, всасывания солей и воды. Кроме того, кислая среда препятствует размножению гнилостных бактерий. Поэтому, если сразу лишить ребенка лактозы (например, кормить его только безлактозными смесями), то полезные бактерии не получат питания, снизится кислотность кишечного содержимого и кишечник заселят болезнетворные микробы. Однако, если нерасщепленной лактозы в кишечнике слишком много (активность расщепляющей лактазы снижена), а молочнокислых бактерий недостаточно, то непереваренная лактоза провоцирует поступление воды из организма в полость кишечника, в результате у ребенка развивается жидкий стул (диарея). Такое состояние называется лактазной недостаточностью.Лактазная недостаточность бывает первичной и вторичной. В наследство от родителейПервичной лактазной недостаточностью называют состояние, при котором снижена активность фермента лактазы, но вырабатывающие ее энтероциты не повреждены. Первичная врожденная лактазная недостаточность - врожденное нарушение процесса выработки лактазы, встречающееся довольно редко. Кроме этого существует лактазная недостаточность взрослого типа - ситуация, когда лактазная активность падает по окончании периода грудного вскармливания (обычно такое снижение происходит к 3-5 годам). В обоих вариантах биохимический механизм нарушений один и тот же, что указывает на его наследственную природу. Малыш может унаследовать изначально низкую активностью фермента от своих родителей. Действительно, врожденные нарушения чаще всего встречаются в семьях, где непереносимость молока есть у взрослых, хотя иногда родители даже не догадываются о своей лактазной недостаточности. Они говорят, что просто не любят молоко или, что в их семьях не принято его пить.Также первичная лактазная недостаточность встречается у недоношенных детей, а также у доношенных, но незрелых малышей. Дело в том, что высокая активность лактазы нужна только к моменту рождения, и у плода активность фермента начинает расти примерно к 34 неделе беременности, достигая максимального уровня к 37-40 неделе. Поэтому недоношенный малыш может иметь низкую активность лактазы при рождении. Такое состояние называют транзиторной лактазной недостаточностью. Как видно из самого названия, она со временем проходит, и активность фермента нормализуется.Беспокойство ребенка при кормлении молоком, повышенное газообразование и разжиженный стул - таковы типичные симптомы первичной лактазной недостаточности. Малыш обычно имеет хороший аппетит, жадно начинает сосать, но спустя несколько минут плачет, бросает грудь, поджимает ножки к животу. Стул частый, жидкий, желтый, с кислым запахом, пенистый (напоминает дрожжевое тесто). Если собрать стул в стеклянную емкость и дать постоять, то становится четко видно расслоение фракции: жидкую и более плотную. Нужно иметь в виду, что при использовании одноразовых подгузников жидкая часть впитывается в них, и тогда нарушения стула можно не заметить.Обычно симптомы первичной лактазной недостаточности нарастают с увеличением объема потребляемого молока. Сначала, в первые недели жизни новорожденного, вообще не возникает никаких признаков нарушений, затем появляется повышенное газообразование, еще позже - боли в животе, и только потом - жидкий стул.Пример из практики.Мама месячной девочки обратилась с жалобами на беспокойство ребенка во время кормления и ночью. По этому поводу она консультировалась сначала у невропатолога, но он не выявил у девочки неврологических нарушений. Уже при беседе с педиатром, мама вспомнила, что раньше малышка всегда охотно брала грудь, активно сосала, но в последние две недели все изменилось: через 2-3 минуты после начала кормления девочка бросала грудь, плакала и отворачивалась. Грудного молока у мамы было достаточно и, судя по ее ощущениям, его количество в прошедший месяц быстро нарастало. Жидкого стула у дочки мама не отмечала, но при осмотре было заметно, что животик у девочки вздут и отходит много газов. Кал был желтый, а после того, как его собрали на клеенку, а не в одноразовый подгузник, оказалось, что он довольно жидкий. Последующее обследование подтвердило диагноз лактазной недостаточности. Но, поскольку мама своевременно обратилась к врачу, все неприятные симптомы удалось снять за 2-3 дня.Осложненное воспалениеЛюбое воспаление кишечника - инфекционное или нет - ведет к повреждению энтероцитов. Поэтому гораздо чаще приходится сталкиваться со вторичной лактазной недостаточностью, при которой в стуле много слизи, зелени и могут присутствовать непереваренные комочки пищи.Особого упоминания заслуживает вторичная лактазная недостаточность, возникающая на фоне аллергического воспаления в кишечнике, когда основным заболеванием является пищевая аллергия, а лактазная недостаточность оказывается лишь осложнением.При искусственном вскармливании может наблюдаться непереносимость, когда ребенок слишком рано начинает получать чужеродный белок - чаще всего белок коровьего молока или сои, содержащейся в смесях для искусственного вскармливания. В кишечнике он начинает взаимодействовать с клетками слизистой оболочки кишечника. Иммунные клетки распознают «чужака», и развивается реакция иммунной системы - аллергическое воспаление. В результате вырабатывающие лактазу энтероциты повреждаются. Помимо этого у таких детей нарушается проницаемость слизистой оболочки кишечника, многие вещества перестают всасываться и развивается диарея (учащенный жидкий стул). Аллергическое воспаление в кишечнике, как правило, предшествует изменениям на коже, поэтому в начале аллергия может не иметь никаких внешних признаков.При естественном вскармливании также может развиться аллергическое воспаление кишечника, если кормящая мама употребляет продукты-аллергены. Самыми опасными в этом отношении считаются цитрусовые, фрукты и ягоды красного цвета, орехи, мед, копчености. Менее опасны творог и курица, но если употреблять их часто и в больших количествах, они также могут вызвать аллергическую реакцию у малыша.Опасные двойникиПохожие на лактазную недостаточность симптомы имеют дети с недостаточностью других ферментов - сахаразы, изомальтазы. Первые симптомы появляются, когда в питание детей включают обычный сахар (многие мамы пытаются подслащивать блюда прикорма). Редкой и тяжелой патологией является нарушение всасывания моносахаров - глюкозы и фруктозы. Она проявляется тяжелой диареей сразу же после начала кормления (при включении в рацион меда, соков и т.п.).Еще одно заболевание, которое может протекать под «маской» непереносимости молока - галактоземия. Это редкое заболевание из группы нарушений обмена веществ. В его основе лежит нарушение обмена галактозы в организме. У таких детей употребление любого продукта, содержащего лактозу (а следовательно, и галактозу) вызывает тяжелые, опасные для жизни симптомы (рвоту, желтуху, снижение глюкозы крови, выделение сахара с мочой). Заболевание проявляется рано - в первые дни жизни.Родителям важно знать, что для лактазной недостаточности рвота не характерна (могут быть только срыгивания). Рвота у ребенка - это всегда повод для срочной консультации врача и обследования.ОбследованиеИтак, если у ребенка частый водянистый пенистый стул с кислым запахом, у него можно заподозрить непереносимость лактозы. Перед визитом к врачу, постарайтесь вспомнить, сразу ли с началом кормления у ребенка появилась диарея или после введения каких-то новых продуктов. Кормящей маме придется вспомнить, какие изменения произошли в ее собственной диете. Самое простое и доступное исследование для определения непереносимости лактозы - определение количества углеводов в кале. Этот анализ ничего не говорит о причине непереносимости и даже не указывает, какой углевод не переносится. Но он делается быстро, дешев и позволяет понять, есть ли вообще нарушение переваривания и всасывания углеводов. Поскольку дети, получающие только грудное молоко, употребляют в основном лактозу, этого теста достаточно, чтобы говорить о лактазной недостаточности. В остальных случаях желательно проводить более специфичные тесты.«Золотым стандартом» диагностики лактазной недостаточности является определение активности фермента в маленьком фрагменте слизистой оболочки тонкой кишки, но это обследование проводится лишь в случаях, когда нужно отличить недостаточность данного фермента от других заболеваний. В обследование обязательно входит также исследование кала на дисбактериоз, а при подозрении на аллергию - анализ крови на специфические антитела к потенциальным аллергенам.Лечебная диетаНа время обследования, а при подтверждении диагноза - и в дальнейшем, следует снизить содержание лактозы в диете. Естественное вскармливание сохраняют! Если ребенок получал грудное молоко, то не нужно лишать его этого прекрасного продукта. Но при этом назначают фермент лактазы (препарат «ЛАКТАЗА ЭНЗИМ»). Препарат выпускается в капсулах - это удобно для старших детей и взрослых, т.к. капсула защищает сам фермент от переваривания в желудке. А для грудных детей капсулу открывают и вносят фермент непосредственно в молоко. Нужно лишь сцедить часть объема одного кормления, в сцеженное молоко добавить фермент, а затем докормить малыша оставшимся молоком по его желанию. Лактазу назначают в каждое кормление, дозировка фермента и доля молока, которую необходимо сцедить, подбирается врачом индивидуально: чем больше углеводов не усваивается, тем большая доля молока должна быть предварительно обработана ферментом. Если имеет место аллергия на продукты, употребляемы кормящей матерью, достаточно скорректировать ее диету. Иногда временно назначают лактазу. При смешанном или искусственном вскармливании адаптированная молочная смесь заменяется низколактозной или безлактозной. О подборе лечебной смеси лучше посоветоваться с врачом, так как избыточное снижение лактозы в диете тоже нежелательно - оно может привести к запорам. При первичной лактазной недостаточности назначают смеси, отличающиеся от стандартных только составом углеводов (лактоза заменена на мальтозу, полимеры глюкозы и другие сахара), а белок остается коровьим. При пищевой аллергии имеет смысл низколактозная диета, но только до тех пор, пока не устранено аллергическое воспаление, затем активность фермента быстро восстанавливается. Если недостаточность развилась на фоне аллергии, к белкам коровьего молока назначают специализированные смеси для лечения аллергии, содержащие либо другие белки (например, соевый), либо белок того же коровьего молока, но специально обработанный (расщепленный до коротких фрагментов и аминокислот). Важно знать, что чужеродным является и соевый белок, и белок козьего молока. И даже расщепленный белок может содержать элементы, способные вызвать аллергию у больного ребенка.Для детей старше года употребление молока уже не является столь значимым, но все же и для них молоко и молочные продукты важны. Кисломолочные продукты содержат примерно в два раза меньше лактозы, чем цельное молоко. Многие пациенты с лактазной недостаточностью взрослого типа спокойно переносят кисломолочные продукты, но им все же необходимо ограничивать употребление богатых лактозой продуктов - сгущенки, мороженого и т.п. Ограничивать употребление сыров, сливочного масла обычно нет необходимости. Лактазная недостаточность при своевременной диагностике легко лечится, но важно помнить, что лечение подбирается индивидуально. Его длительность зависит от типа заболевания. При транзиторной лактазной недостаточности недоношенных оно занимает 1-3 месяца, при врожденной - до тех пор, пока употребляется молоко. Если выявлена лактазная недостаточность взрослого типа, препарат лактазы рекомендуется применять всегда, когда в рационе оказываются продукты, богатые лактозой. "Мама и малыш" №10, 2005